De heer/ Mevrouw


Firma


Functie


Vergezeld van


Telefoon


E-mailadres


Lid van (aanvinken waar nodig):


BVS

RES

RICS

SOLVAY

Wenst u een factuur: Ja Nee

Facturatie gegevens

BTW nr

Zal (zullen) de Nieuwjaarscocktail van woensdag 21 januari 2015 om 19u bijwonen.
(HOTEL LE PLAZA, Adolphe Maxlaan 118-126, 1000 Brussel).
Gelieve het bedrag van uw deelname te storten op de BVS- rekening BE81 3900 5221 2024. (leden: €120 p.p., niet-leden: €150 p.p.)
Bij annulering ná 14 januari 2015 blijven de deelnemingskosten verschuldigd.